Introducción
Esta es la segunda y última entrada sobre una información dividida en dos entregas. Aquellos interesados en refrescar la primera parte, o leerla por vez primera, pueden hacerlo haciendo click en el siguiente enlace:
MINDFULNESS Y ONCOLOGIA
Revisión bibliográfica en Mindfulness y Oncología
Smith, Richardson, Hoffman y
Pilkington revisan la aplicación del MBSR a los pacientes de
cáncer. Sólo encuentran 3 trabajos controlados (asignación
aleatoria a las condiciones de tratamiento) al que se puede añadir
un cuarto
realizado con pacientes de cáncer de
mama y se comparó el programa MBSR con la posibilidad de que los
pacientes eligieran sus propias actividades de control del estrés.
No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre
los grupos. Al no conocerse qué estrategias se utilizaron en el
grupo de control, resulta difícil valorar la eficacia del MBSR. En
todo caso cabría entender que el MBSR fue tan eficaz como otras
estrategias de control del estrés elegidas por los pacientes.
El trabajo llevado a cabo por Speca con 109 pacientes con diferentes tipos de cáncer tampoco
obtuvo resultados estadísticamente significativos. No hubo
diferencias entre el grupo MBSR y el grupo control (lista de espera),
en las dos medidas tomadas: reducción de los síntomas de estrés y
mejora del estado de ánimo. Carlson y colaboradores, sí encontraron diferencias
significativas con una mejora del estado de ánimo a
los 6 meses de seguimiento, aún cuando esta mejora no pudo ser
comparada con el grupo de control, al no tener la correspondiente
medida.
Finalmente, Monti y equipo publican un
trabajo realizado con 111 mujeres con diversos tipos de cáncer. Del
estudio fueron excluidas pacientes en fase terminal o con trastornos
psicóticos, depresión mayor o con déficit cognitivos.
Se admitieron pacientes que estaban en
tratamiento por profesionales de salud mental. El tratamiento MBSR
incluyó un componente adicional denominado “Mindfulness art
activity” y que incluía tareas de expresión artística. Esta
versión modificada del MBSR denominada MBAT (Mindfulness-Based Art
Therapy), fue más efectiva que la lista de espera en la reducción
de la sintomatología recogida por el SCL-90R y una mejora de
la calidad de vida según el SF-36). Estas diferencias se presentan sin
seguimiento, aunque se alude a la existencia de datos de seguimiento
a 8 meses que mantienen los resultados obtenidos tras el tratamiento.
No se informa de la posible influencia que el tratamiento
de salud mental pudiera ejercer sobre las pacientes.
Otros estudios llevados a cabo muestran
que el MBSR tiene cierta utilidad para reducir los síntomas ligados
al estrés y la mejora del sueño o la calidad de vida del
paciente. En otros no se observan cambios en el estado de
ánimo y en la mayoría de ellos hay diversas deficiencias
metodológicas que impiden valorar adecuadamente los resultados
obtenidos.
Un área de estudio adicional es la que
busca relaciones concretas entre el MBSR y cambios neurohormonales o
inmunológicos que justifiquen fisiológicamente los aspectos
positivos de este tratamiento. No se trata del aspecto
más relevante, pues lo primero sería demostrar que el MBSR es
efectivo y por qué factores psicológicos concretos. Secundariamente
el conocimiento de cómo se ejercen parte de esos efectos a través
de cambios neurohormonales o inmunológicos contribuiría a conocer
más acerca de cómo opera. Los resultados de diversas
investigaciones no han sido muy positivos. Carlson y colaboradores no
encontraron diferencias en linfocitos como respuesta al tratamiento
MBSR, aunque tampoco las encontraron con respecto al estado de ánimo,
aunque sí, como se ha comentado más arriba, en relación
con el sueño o la calidad de vida.
En un estudio más reciente el
mismo equipo tampoco obtienen resultados en niveles de cortisol,
dihidroepiandrosterona y melatonina. Es más los cambios en
sintomatología de estrés y estado de ánimo no se relacionan con
los cambios hormonales. Es de destacar que en este trabajo con
pacientes de cáncer de mama y de próstata, no se obtuvieron
resultados estadísticamente significativos en mejora del estado de
ánimo.
Consideraciones sobre la utilidad del
mindfulness
Ateniéndose a los resultados
comentados en el anterior apartado la utilidad del MBSR para el
tratamiento del impacto emocional y del estrés del paciente
oncológico es cuestionable.
Además, resulta
difícil intuir qué componentes del MBSR son los responsables de su
eficacia. El trabajo de Monti que obtiene unos resultados positivos
incluye además, como se ha comentado, un componente de terapia del
arte. Todo ello hace difícil conocer dónde se encuentra el posible
efecto terapéutico de este tipo de entrenamiento.
Es posible que el mindfulness, más
allá del MBSR pueda ser eficaz en el tratamiento de estos pacientes.
Conviene aquí señalar que, como se ha comentado, el MBSR no es
considerado un programa de tratamiento psicológico, sino un curso
orientado a educar al paciente sobre determinados aspectos del estrés
y sobre la experimentación de ciertas indicaciones próximas a la
meditación.
El entrenamiento es amplio y extendido
en el tiempo, e incluye además tareas personales. Para que fuera más
efectivo ¿debería tener un formato de tratamiento psicológico y
ser dirigido y aplicado como tal? Esta es una posibilidad a
explorar. La aceptación, el centrarse en el momento presente de
forma ingenua, sin valoración, puede ser positiva como terapia
psicológica sólo si es adaptada a las necesidades del paciente y si
son identificados los efectos que este cambio de comportamiento puede
tener en el medio psicosocial del paciente. El sentido de la
activación conductual, por ejemplo, no es que las personas realicen
más actividades a modo de hobbie o deporte, sino que sean
funcionalmente relevantes para procurarse un medio psicosocial más
favorable.
El mindfulness en el contexto del MBSR
busca un cambio de actitud, no la modificación de un determinado
tipo de pensamientos. Este abordaje edcativo puede ser positivo en
general e incluso beneficioso para determinado tipo de paciente, pero
también puede no ser suficiente (por inespecífico) cuando se busca un efecto terapéutico
concreto. Puede existir la creencia de una persona más relajada, más
centrada en el presente, afronte mejor los problemas de la vida, cosa
que habría que demostrar, del mismo modo que habría que demostrar
que eso sea útil ante un problema clínico, como el padecimiento de
un cáncer.
Un reciente estudio de Ostafin añade alguna luz al
respecto. Estos autores se preguntan si el entrenamiento en
mindfulness procurado por el MBSR que es el más estudiado, no sea
tal vez menos adecuado que el entrenamiento
genuino, esto es la meditación budista vipassana. Consideran que el
mindfulness secularizado, el MBSR, tiene objetivos distintos que la
meditación budista.
Así llevan a cabo un estudio con
personas normales que asisten a centros de meditación vipassana.
Evalúan antes y después de 3 meses del entrenamiento el estrés
mediante el Brief Symptom Inventory y obtienen diferencias
significativas en reducción de dicho estrés, según el cuestionario
referido.
Mindfulness, en realidad despliega una especificidad al comportamiento y a la comprensión psicológica del contexto produciendo una tranquilidad más espiritual. No obstante, para que cualquier mejoría notoria ocurra, siempre será importante observar la intensidad con la que el paciente o practicante busca una mejoría.
El mindfulness más allá del MBSR está
presente en acercamientos terapéuticos concretos: la terapia de
aceptación y compromiso, el tratamiento (prevención) de la
depresión, la terapia de conducta dialéctica e incluso en la
terapia cognitivo conductual, cuando se potencia la exposición o el
uso de técnicas cognitivas o de afrontamiento centradas
en el problema objeto de intervención.
La misma terapia cognitiva que busca la
fundamentación empírica de los pensamientos y creencias, supone un
intento evidente por respetar la realidad, frente a la elaboración
cognitiva que la suplanta. La diferencia, posiblemente, entre estos
acercamientos y el MBSR pueda ser que estos tienen un objetivo
terapéutico definido y el MBSR es un programa educativo de apoyo.
¿Puede ser este aspecto el elemento clave para justificar el menor
efecto del MBSR? Teasdale adaptaron y desarrollaron un programa
específico basado en mindfulness para la prevención de la
depresión. El mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) comparte
algunos elementos del MBSR pero es, ante todo, un programa de
intervención psicológica dirigido a la prevención de recaídas en
pacientes que han sido tratados de depresión.
El programa, por otro lado,
no es igualmente eficaz y apropiado para todos los pacientes que han
padecido depresión. Estos autores han comprobado que el MBCT es más
adecuado para pacientes más graves (más de 3 episodios previos
tratados) que menos graves (menos de 2 episodios). Estos y otros
aspectos les llevan a desaconsejar el uso del MBCT de forma
indiscriminada a pacientes depresivos, sin un adecuado análisis y
estudio de los factores que mantienen el problema.
Estos aspectos pueden llevar a
considerar que el uso del mindfulness puede ser más adecuado dentro
de un programa de intervención clínica convencional (terapia
cognitivo conductual) y no como un mero entrenamiento educativo
experiencial y con una finalidad genérica de modificar la actitud,
ya tenga un
formato original de meditación budista
u otro secularizado tipo MBSR.
CONCLUSIÓN
Con los resultados de los estudios
existentes en la actualidad no es posible determinar la utilidad del
MBSR en
el tratamiento de paciente oncológico.
La escasez de estudios y las
deficiencias
metodológicas de los realizados no permiten una
conclusión más precisa.
Esto
no quiere decir, naturalmente, que
no
pueda ser útil para ayudar al paciente
oncológico a reducir el
impacto de su
enfermedad y los aspectos emocionales
y
sintomatología asociada.
El que los pacientes dediquen una
parte
de su tiempo en centrarse en lo
que hacen, bien sea en sus
sensaciones corporales o en otros elementos de
la experiencia
sensorial, puede ser un
modo útil de no permitir que las emociones
y la valoración de éstas impregnen toda su realidad. Esto que
pudiera ser considerado positivo en sí, tal
vez no
lo sea en términos de intervención psicológica, si no se
relaciona con aspectos
concretos de su comportamiento y de
los
determinantes de éste. Tal vez no sea suficiente con realizar unos
determinados ejercicios descontextualizados de
una intervención
terapéutica ajustada a
la persona.
El facilitar a los pacientes sesiones
de
entrenamiento estándar tipo MBSR pueden ser positivo, pero su
efecto terapéutico debe ser enmarcado, o explorado,
en función de
las variables relevantes al
problema. El modo en qué la persona
integrar los recursos generados, cómo
afecta al modo de afrontar la
enfermedad, en qué medida su comportamiento
se ve alterado y altera
su contexto psico-social, etc. En suma las variables relevantes a una
intervención psicológica.
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