Mindfulness y Oncología ( Segunda entrega )

Introducción

Esta es la segunda y última entrada sobre una información dividida en dos entregas. Aquellos interesados en refrescar la primera parte, o leerla por vez primera, pueden hacerlo haciendo click en el siguiente enlace:

MINDFULNESS Y ONCOLOGIA


Revisión bibliográfica en Mindfulness y Oncología

Smith, Richardson, Hoffman y Pilkington revisan la aplicación del MBSR a los pacientes de cáncer. Sólo encuentran 3 trabajos controlados (asignación aleatoria a las condiciones de tratamiento) al que se puede añadir un cuarto

realizado con pacientes de cáncer de mama y se comparó el programa MBSR con la posibilidad de que los pacientes eligieran sus propias actividades de control del estrés. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Al no conocerse qué estrategias se utilizaron en el grupo de control, resulta difícil valorar la eficacia del MBSR. En todo caso cabría entender que el MBSR fue tan eficaz como otras estrategias de control del estrés elegidas por los pacientes.

El trabajo llevado a cabo por Speca con 109 pacientes con diferentes tipos de cáncer tampoco obtuvo resultados estadísticamente significativos. No hubo diferencias entre el grupo MBSR y el grupo control (lista de espera), en las dos medidas tomadas: reducción de los síntomas de estrés y mejora del estado de ánimo. Carlson y colaboradores, sí encontraron diferencias significativas  con una mejora del estado de ánimo a los 6 meses de seguimiento, aún cuando esta mejora no pudo ser comparada con el grupo de control, al no tener la correspondiente medida.

Finalmente, Monti y equipo publican un trabajo realizado con 111 mujeres con diversos tipos de cáncer. Del estudio fueron excluidas pacientes en fase terminal o con trastornos psicóticos, depresión mayor o con déficit cognitivos.

Se admitieron pacientes que estaban en tratamiento por profesionales de salud mental. El tratamiento MBSR incluyó un componente adicional denominado “Mindfulness art activity” y que incluía tareas de expresión artística. Esta versión modificada del MBSR denominada MBAT (Mindfulness-Based Art Therapy), fue más efectiva que la lista de espera en la reducción de la sintomatología recogida por el SCL-90R y una mejora de la calidad de vida según el SF-36). Estas diferencias se presentan sin seguimiento, aunque se alude a la existencia de datos de seguimiento a 8 meses que mantienen los resultados obtenidos tras el tratamiento. No se informa de la posible influencia que el tratamiento de salud mental pudiera ejercer sobre las pacientes.

Otros estudios llevados a cabo muestran que el MBSR tiene cierta utilidad para reducir los síntomas ligados al estrés y la mejora del sueño o la calidad de vida del paciente. En otros no se observan cambios en el estado de ánimo y en la mayoría de ellos hay diversas deficiencias metodológicas que impiden valorar adecuadamente los resultados obtenidos.

Un área de estudio adicional es la que busca relaciones concretas entre el MBSR y cambios neurohormonales o inmunológicos que justifiquen fisiológicamente los aspectos positivos de este tratamiento. No se trata del aspecto más relevante, pues lo primero sería demostrar que el MBSR es efectivo y por qué factores psicológicos concretos. Secundariamente el conocimiento de cómo se ejercen parte de esos efectos a través de cambios neurohormonales o inmunológicos contribuiría a conocer más acerca de cómo opera. Los resultados de diversas investigaciones no han sido muy positivos. Carlson y colaboradores no encontraron diferencias en linfocitos como respuesta al tratamiento MBSR, aunque tampoco las encontraron con respecto al estado de ánimo, aunque sí, como se ha comentado más arriba, en relación con el sueño o la calidad de vida.

En un estudio más reciente el mismo equipo tampoco obtienen resultados en niveles de cortisol, dihidroepiandrosterona y melatonina. Es más los cambios en sintomatología de estrés y estado de ánimo no se relacionan con los cambios hormonales. Es de destacar que en este trabajo con pacientes de cáncer de mama y de próstata, no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en mejora del estado de ánimo.

Consideraciones sobre la utilidad del mindfulness

Ateniéndose a los resultados comentados en el anterior apartado la utilidad del MBSR para el tratamiento del impacto emocional y del estrés del paciente oncológico es cuestionable. 

Además, resulta difícil intuir qué componentes del MBSR son los responsables de su eficacia. El trabajo de Monti que obtiene unos resultados positivos incluye además, como se ha comentado, un componente de terapia del arte. Todo ello hace difícil conocer dónde se encuentra el posible efecto terapéutico de este tipo de entrenamiento.

Es posible que el mindfulness, más allá del MBSR pueda ser eficaz en el tratamiento de estos pacientes. Conviene aquí señalar que, como se ha comentado, el MBSR no es considerado un programa de tratamiento psicológico, sino un curso orientado a educar al paciente sobre determinados aspectos del estrés y sobre la experimentación de ciertas indicaciones próximas a la meditación.

El entrenamiento es amplio y extendido en el tiempo, e incluye además tareas personales. Para que fuera más efectivo ¿debería tener un formato de tratamiento psicológico y ser dirigido y aplicado como tal? Esta es una posibilidad a explorar. La aceptación, el centrarse en el momento presente de forma ingenua, sin valoración, puede ser positiva como terapia psicológica sólo si es adaptada a las necesidades del paciente y si son identificados los efectos que este cambio de comportamiento puede tener en el medio psicosocial del paciente. El sentido de la activación conductual, por ejemplo, no es que las personas realicen más actividades a modo de hobbie o deporte, sino que sean funcionalmente relevantes para procurarse un medio psicosocial más favorable.

El mindfulness en el contexto del MBSR busca un cambio de actitud, no la modificación de un determinado tipo de pensamientos. Este abordaje edcativo puede ser positivo en general e incluso beneficioso para determinado tipo de paciente, pero también puede no ser suficiente (por inespecífico) cuando se busca un efecto terapéutico concreto. Puede existir la creencia de una persona más relajada, más centrada en el presente, afronte mejor los problemas de la vida, cosa que habría que demostrar, del mismo modo que habría que demostrar que eso sea útil ante un problema clínico, como el padecimiento de un cáncer.

Un reciente estudio de Ostafin añade alguna luz al respecto. Estos autores se preguntan si el entrenamiento en mindfulness procurado por el MBSR que es el más estudiado, no sea tal vez menos adecuado que el entrenamiento genuino, esto es la meditación budista vipassana. Consideran que el mindfulness secularizado, el MBSR, tiene objetivos distintos que la meditación budista.

Así llevan a cabo un estudio con personas normales que asisten a centros de meditación vipassana. Evalúan antes y después de 3 meses del entrenamiento el estrés mediante el Brief Symptom Inventory y obtienen diferencias significativas en reducción de dicho estrés, según el cuestionario referido.


 Mindfulness, en realidad despliega una  especificidad al comportamiento y a la comprensión psicológica del contexto produciendo una tranquilidad más espiritual. No obstante, para que cualquier mejoría notoria ocurra, siempre será importante observar la intensidad con la que  el paciente o practicante busca una mejoría.

El mindfulness más allá del MBSR está presente en acercamientos terapéuticos concretos: la terapia de aceptación y compromiso, el tratamiento (prevención) de la depresión, la terapia de conducta dialéctica e incluso en la terapia cognitivo conductual, cuando se potencia la exposición o el uso de técnicas cognitivas o de afrontamiento centradas en el problema objeto de intervención.

La misma terapia cognitiva que busca la fundamentación empírica de los pensamientos y creencias, supone un intento evidente por respetar la realidad, frente a la elaboración cognitiva que la suplanta. La diferencia, posiblemente, entre estos acercamientos y el MBSR pueda ser que estos tienen un objetivo terapéutico definido y el MBSR es un programa educativo de apoyo. ¿Puede ser este aspecto el elemento clave para justificar el menor efecto del MBSR? Teasdale adaptaron y desarrollaron un programa específico basado en mindfulness para la prevención de la depresión. El mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) comparte algunos elementos del MBSR pero es, ante todo, un programa de intervención psicológica dirigido a la prevención de recaídas en pacientes que han sido tratados de depresión.

El programa, por otro lado, no es igualmente eficaz y apropiado para todos los pacientes que han padecido depresión. Estos autores han comprobado que el MBCT es más adecuado para pacientes más graves (más de 3 episodios previos tratados) que menos graves (menos de 2 episodios). Estos y otros aspectos les llevan a desaconsejar el uso del MBCT de forma indiscriminada a pacientes depresivos, sin un adecuado análisis y estudio de los factores que mantienen el problema.

Estos aspectos pueden llevar a considerar que el uso del mindfulness puede ser más adecuado dentro de un programa de intervención clínica convencional (terapia cognitivo conductual) y no como un mero entrenamiento educativo experiencial y con una finalidad genérica de modificar la actitud, ya tenga un formato original de meditación budista u otro secularizado tipo MBSR.

CONCLUSIÓN

Con los resultados de los estudios existentes en la actualidad no es posible determinar la utilidad del MBSR en el tratamiento de paciente oncológico.

La escasez de estudios y las deficiencias metodológicas de los realizados no permiten una conclusión más precisa.


Esto no quiere decir, naturalmente, que no pueda ser útil para ayudar al paciente oncológico a reducir el impacto de su enfermedad y los aspectos emocionales y sintomatología asociada. El que los pacientes dediquen una parte de su tiempo en centrarse en lo que hacen, bien sea en sus sensaciones corporales o en otros elementos de la experiencia sensorial, puede ser un modo útil de no permitir que las emociones y la valoración de éstas impregnen toda su realidad. Esto que pudiera ser considerado positivo en sí, tal vez no lo sea en términos de intervención psicológica, si no se relaciona con aspectos concretos de su comportamiento y de los determinantes de éste. Tal vez no sea suficiente con realizar unos determinados ejercicios descontextualizados de una intervención terapéutica ajustada a la persona.

El facilitar a los pacientes sesiones de entrenamiento estándar tipo MBSR pueden ser positivo, pero su efecto terapéutico debe ser enmarcado, o explorado, en función de las variables relevantes al problema. El modo en qué la persona integrar los recursos generados, cómo afecta al modo de afrontar la enfermedad, en qué medida su comportamiento se ve alterado y altera su contexto psico-social, etc. En suma las variables relevantes a una intervención psicológica.